I forbindelse med Nordisk Netværksmøde 2018, hvor fokus var på patientsikkerhed og kompetenceudvikling, havde jeg et interview med Peter Dieckmann om sammenhængen mellem kompetencer og patientsikkerhed.

 

Hvordan hænger kompetencer sammen med patientsikkerhed?
Kompetencer og patientsikkerhed hænger sammen – både med de faglige kompetencer folk har og de andre kompetencer, som ligger i de 7 lægeroller / sundhedsprofessionelle roller, som også kaldes de “ikke tekniske færdigheder”.

Med ikke tekniske færdigheder menes at være i stand til at træffe beslutninger, være opmærksom på egne begrænsninger, at have situationsforståelse, at kunne samarbejde og tage ansvar. Det er meget vigtigt at være åben overfor andet end de medicinsk faglige kompetencer og hjælpe folk til at bringe de ikke tekniske færdigheder på banen i samarbejde med andre.

En af udfordringerne er, at uddannelsessystemet bygger på den evidensbaserede viden; men i den virkelige verden skal personalet hele tiden tilpasse efter situationen – Intet er efter bogen. At kunne håndtere det er en kompetence, som skal trænes i sig selv. At kende evidensen og være klar over, hvornår man skal afvige fra evidensen, fordi der er en god begrundelse, skal trænes endnu mere, så man evner at mærke, at denne patient ikke er efter bogen.

Ved at kombinere de medicinsk faglige færdigheder med de ikke tekniske opnås et helhedsbillede, som kan medvirke til at øge sikkerheden for patienten.

Tror du, at en af grundene til at der sker fejl er, at vi ikke træner det uforudsete?
Det er en af grundene; men en anden er, at vi tænker for meget på de enkelte kompetencer i et “problemløsnings-perspektiv”.
Jeg tror, vi bør tænke kompetencer lidt anderledes.
Det er ikke underligt at folk laver fejl, fordi mange situationer er lagt op til, at der begås fejl. Fejlen er forventelig. Jeg tror, vi skal blive bedre til at se, hvordan den enkeltes kompetence hænger sammen med de forhold der er – både de fysiske, sociale og kulturelle – tilpasset den situation, vi står i.
I vores simulationsundervisning lægger vi mere vægt på at problemløse. “Du har givet forkert medicin hvad gør vi nu?” I stedet bør vi arbejde med, hvordan vi systematisk kan bidrage til at ændre systemet, så fejlen ikke sker næste gang.
Vi bør hjælpe folk til at opbygge en kompetence om systemforståelse, således at vi sammen ud over problemløsning når hen til systematiske optimeringer. For eksempel at tænke kompetencer for folk som bygger systemer,  som indretter medicinrum.

Hvordan kommer vi ud over at se på den enkeltes ansvar i stedet for systemansvar?
Det er en balance mellem den enkeltes ansvar og systemansvaret.
I princippet synes jeg, at Sidney Decker med sin “Just-Culture” har et godt begreb (A just culture is a culture of trust, learning and accountability).
Hvad jeg synes er vigtigt, er at adskille et læringssystem fra et “dømmelsessystem”. Det er nemt at sige, men sværere i en situation, hvor det er gået ud over patienten. Ved at adskille de to systemer fra hinanden, kan vi tage højde for det. Vi bør se på  kompetenceopbygning, kompetence-testning og kompetence-bedømmelse.

Hvordan kommer vi så dertil?
Hvis man i uddannelsessystemet har en stærkere forbindelse til de forskellige offentlige instanser (Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for patientsikkerhed), for eksempel omkring utilsigtede hændelser, kan man ud fra en behovsanalyse, anvende hændelserne i undervisningssituationer.
Vi har lavet et studie på Herlev, hvor vi har placeret et kamera på en brille på sygeplejersker, som skal dispensere medicin i et medicinrum. Hun er udlært i at finde medicin, etc., men ikke i de udfordringer, som følger med – for eksempel scanning af barcode.
Noget ser ud som en barcode, men er ikke en barcode. Sygeplejersken forsøger at scanne, det lykkes ikke. Så slås kompetencen til, og hun forsøger at finde en løsning.  Hun ser på pakningen. Her skal hun sørge for, at de andre æsker i pakningen ikke falder ud. Hun skal ikke kun have den faglige kompetence, men også en fysisk kompetence i hænderne.
Det er også noget, vi bør træne.

Hvordan kommer vi til det punkt, hvor der er øget fokus på den praktiske læring, og hvor simulation bliver en del af læringen?
At skabe evidens er væsentlig i forhold til simulationstræning. Flere studier dokumenterer dette.
For eksempel er det vist, at babyer er mere raske, hvis afdelingen har kørt simulationstræning, og i Tanzania har man set 50 % reduktion i 24 timers  “deathrate” for nyfødte.
Så, det kan virke, men spørgsmålet er under hvilke forhold.

Det er vigtigt, at vi er klar over begrænsningerne i simulationsundervisning og at tænke over, hvordan simulations-træningen skal spille sammen med den teoretiske træning.
For kompetenceopbygning er det interessant, at udgangspunktet er, at du først skal have din faglighed på plads og derefter de ikke-tekniske færdigheder.
I litteraturen er det i princippet et spørgsmål  om “Part task træning” vs. “Whole task træning”.
I “Part task training” tages hver del for sig. Den medicinske faglighed, de psykomotoriske færdigheder, samtale med patienten etc. trænes adskilt, og når man behersker de enkelte dele, sættes det sammen.
I modsætning til “Whole task training”, hvor man udfører alle dele samtidig. Fordelen er, at du træner i at have din opmærksomhed flere steder. Den opmærksomhed – styringsprocessen lærer man ikke, hvis man tager hver del for sig.

Hvordan træner man “Whole task training”?
Jeg kunne forestille mig, at man træner langsomt og anvender 4-trinsmodellen, som anvendes til oplæring i en manuel færdighed. Det kunne man sagtens bruge ved for eksempel at italesætte patienten første gang. Anden gang er det en reel patient, som er med og kan bidrage. Tredje gang har man en patient, som er lidt bange, og fjerde gang er patienten meget bange.  Man tilføjer de enkelte elementer gradvist og bygger op i enkelte situationer.
Kan man forestille sig en overordnet ensretning af mål?
Jeg tror mere på beskrivelse af mål og at anvende forskellige metoder til at nå målet.
Det er virkelig vigtigt at være opmærksom på ordlyden – skal man kende til, eller skal man kunne anvende. Beskrivelsen er vigtig.

Skal der mere praktik til for at de, der arbejder i sundhedssystemet opnår de bedst mulige kompetencer?
Jeg tror det hænger sammen med læringsmål, og hvilken person man er. Det lyder lidt gammeldags; men det hænger også sammen med at få det ind i kroppen og hjernen. At man ikke kun kan slå op, hvilken dosis man skal anvende; men har den viden inde i kroppen og hovedet.
De yngre generationer lærer på en anden måde. Man læser lidt her og der, men mangler sammenhængen og gennemtænker, hvad det, man læser, betyder praksis.

Hvordan anvender man den “gammeldags måde” at lære på?
Spørgsmålet er, om man skal tilbage. Jeg tror, vi skal kombinere den gamle måde at lære på med den nye. Der går for mange praktiske, krops-involverende helheds-involverende kompetencer tabt ved ikke at anvende dele af den gamle måde at lære på.
Der ligger også noget fagpolitisk i det med akademiseringen i vores samfund. Håndværker-aspektet går lidt tabt i det, og fagene bliver mere og mere akademiske.
Hvorfor værdsætter vi det akademiske mere end det håndværksmæssige? Det må bringes ind i diskussionen.
Vores uddannelser er meget baseret på, at “jeg har.” Jeg har certifikat; jeg har xxxx; men er jeg i stand til at bruge det, jeg kan? Er det en del af mig?
Kompetencen får du også via mavefornemmelse og mønstergenkendelse.

I dag ser de uddannelsessøgende og de nyuddannede ikke så mange cases, fordi de ikke er så længe på arbejdet.
Jeg kunne have en ide om, at de tests, vi gør, baserer sig på teorien. Måske er vores testprocedure ikke i stand til at fange kompleksiteten i virkeligheden senere. Måske kan de ikke anvendes i praksis.

Hvordan ser du fremtidens udvikling af kompetencer?
Jeg vil starte med, hvad jeg ser som mål. Her ser jeg, at man er i stand til at tilpasse handlinger til de variable forhold man møder.
For at kunne det, er det en blanding mellem teoretiske, praktiske, videnskabelige og reflekterende færdigheder. Men jeg synes også, det handler om dannelse / uddannelse.
Den sundhedsprofessionelle rolle ændrer sig. Vi taler om patienten, som en del af teamet. Det får en stor betydning for fremtidens rolle-definition i ansvarsfordeling og de kompetencer, som kræves.
Her ligger en stor udfordring.

Peter Dieckmann er seniorforsker på CAMES (Copenhagen Academy for Medical Simulation) i Herlev, Center for Human Ressource. Peter er psykolog og har en ph.d. i arbejds- og organisationspsykologi med fokus på simulationsbaseret træning. Han har arbejdet med simulationsbaseret uddannelse i sundhedssektoren i mere end 15 år og arbejder med simulation i forhold til både uddannelse, træning og research.